Klientenfragebogen zur Fortführung der Therapie

Liebe Klientin, lieber Klient,

um weitere Behandlungskosten erstattet zu bekommen, ist es notwendig, einen anonymen Verlängerungsbericht an Ihre Krankenkasse zu senden. Dazu benötige ich von Ihnen einige Informationen hinsichtlich der laufenden Behandlung und die Veränderungen Ihrer Symptomatik und Lebenssituation. Nehmen Sie sich bitte ausreichend Zeit, die folgenden Fragen ausführlich zu beantworten.
Vielen Dank

Bitte laden Sie den Fragebogen herunter:
als Word-Dokument (27 kByte) oder als pdf-Datei (7 kByte),
und schicken Sie ihn mir ausgefüllt per Post, Fax oder Email.

Vielen Dank für Ihre Mühe!